Comprende la Dermatomiositis: Desde la Predisposición Genética hasta el Diagnóstico y Tratamiento

La dermatomiositis es una enfermedad inflamatoria rara que afecta la piel y los músculos, causando debilidad muscular progresiva y lesiones cutáneas características. Aunque su origen exacto aún no se comprende completamente, se cree que factores genéticos, autoinmunes y ambientales desempeñan un papel importante en su desarrollo. Además, las infecciones virales pueden actuar como desencadenantes de la enfermedad en individuos predispuestos. 

En este artículo, exploraremos qué es la dermatomiositis, sus posibles causas, síntomas, así como las formas de diagnóstico y tratamiento, abordando también las diferencias entre las formas adulta y juvenil de la enfermedad. 

¿Qué es la dermatomiositis?  

La dermatomiositis (DM) es una miopatía inflamatoria autoinmune rara, predominantemente en mujeres, que puede afectar tanto a adultos como a niños. Es una enfermedad heterogénea, con diferentes fenotipos, incluyendo miositis (inflamación muscular), dermatitis y enfermedad pulmonar intersticial (inflamación o cicatrización del tejido pulmonar que puede llevar a insuficiencia respiratoria) (1, 2). Su incidencia varía de 1,0 a 15 casos por millón de personas por año (3). 

Se caracteriza por debilidad muscular progresiva y lesiones cutáneas típicas, como manchas rojas o violáceas, especialmente en el rostro, manos y áreas expuestas al sol, afectando principalmente la piel y los músculos esqueléticos. 

¿Qué causa la dermatomiositis?  

La causa exacta de la dermatomiositis aún no se comprende completamente, pero se cree que el desarrollo de la enfermedad está relacionado con una combinación de factores genéticos, inmunológicos y ambientales, incluyendo infecciones virales, que pueden resultar en la inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis) (4). 

Los principales factores que pueden contribuir al desarrollo de la dermatomiositis incluyen: 

• Predisposición genética: La presencia de variantes genéticas específicas, como ciertos genes de HLA, puede hacer que algunas personas sean más propensas a desarrollar la enfermedad.

• Factores ambientales: Algunos factores externos, como infecciones virales (por ejemplo, virus como enterovirus o virus de Epstein-Barr), pueden desencadenar la respuesta inmunológica anormal que lleva al desarrollo de la enfermedad en individuos genéticamente predispuestos.

• Factores autoinmunes: El sistema inmunológico ataca las células del propio cuerpo, llevando a la inflamación en los músculos y la piel. El ataque autoinmune puede ser desencadenado por algún factor ambiental o infección.

• Asociación con neoplasias: En algunos casos, la dermatomiositis puede ser un síndrome paraneoplásico, es decir, una enfermedad desencadenada por un cáncer, especialmente en adultos mayores, como los de pulmón, páncreas, estómago y ovario.

¿Cuál es la relación de la dermatomiositis con la predisposición genética?  

La dermatomiositis (DM) se considera una enfermedad autoinmune, en la que el sistema inmunológico ataca los músculos, especialmente en personas con susceptibilidad genética. Evidencias indican que ciertos subtipos de antígenos leucocitarios humanos (HLA), como HLA-DR3, HLA-DR52 y HLA-DR6, están asociados con una predisposición genética para el desarrollo de la enfermedad (4). 

La asociación entre la dermatomiositis y los subtipos de HLA es tan relevante que la enfermedad se ha clasificado en dos grandes grupos inmunogenéticos: el grupo HLA-DRw52, asociado con una forma de miositis más grave y con peor pronóstico, y el grupo HLA-DRw53, relacionado con una miositis menos grave y con mejor pronóstico (5).  

Además de los subtipos de HLA, estudios han sugerido que otros factores genéticos, como variantes en genes relacionados con la respuesta inflamatoria, también pueden influir en la manifestación de la dermatomiositis. La interacción entre estos genes y factores ambientales, como infecciones virales y exposición al sol, puede desencadenar la enfermedad en individuos genéticamente predispuestos. 

Aunque la dermatomiositis familiar es rara, hay registros de algunos casos, principalmente en la dermatomiositis juvenil, sugiriendo un posible componente genético familiar (6). La identificación de variantes genéticas específicas puede ayudar, en el futuro, a mejorar la predicción del pronóstico y la personalización del tratamiento para los pacientes con dermatomiositis. 

¿Cuáles son los factores virales que pueden desencadenar la dermatomiositis?  

Diversos virus han sido implicados en la activación del sistema inmunológico y en el desarrollo de respuestas inflamatorias en los músculos, que caracterizan la enfermedad.  

Entre los virus frecuentemente asociados con la DM están: 

• Influenza A 
• Hepatitis B
• Virus Coxsackie 
• Echovirus 
• VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) 
• HTLV (Virus Linfotrópico Humano de Células T) 
• Picornavirus

Estos virus fueron detectados en células musculares en casos de dermatomiositis. Estudios demuestran que, aunque los virus son frecuentemente encontrados en las células musculares de pacientes con DM, el mecanismo exacto por el cual contribuyen al desarrollo de la enfermedad no ha sido completamente elucidado (7). 

Algunos de estos virus, como el VIH y el HTLV, tienen una relación bien establecida con trastornos musculares, y la infección por estos agentes puede desencadenar respuestas inmunológicas que se superponen a los síntomas de la dermatomiositis (8). 

Además de la infección viral directa, es posible que estos virus actúen como desencadenantes de respuestas autoinmunes en individuos genéticamente susceptibles (9). El sistema inmunológico, al intentar combatir la infección viral, puede comenzar a atacar erróneamente el tejido muscular, resultando en la inflamación característica de la dermatomiositis (10, 11). 

A pesar de que las evidencias sugieren que los virus pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de la DM, la interacción entre los factores genéticos, virales y ambientales sigue siendo un campo de intensa investigación. Identificar estos mecanismos puede ayudar en la comprensión de la patogénesis de la enfermedad y en la búsqueda de tratamientos más eficaces y personalizados. 

¿Cuáles otros factores pueden desencadenar la dermatomiositis?  

Neoplasias y el uso de medicamentos son otros factores que potencialmente pueden desencadenar la dermatomiositis. 

La asociación entre cáncer y dermatomiositis es particularmente fuerte, con estudios mostrando que hasta el 30% de los pacientes con DM pueden tener un diagnóstico de cáncer concomitante. Este vínculo puede explicarse por una respuesta inmunológica contra un antígeno común presente tanto en las células musculares como en las células tumorales, llevando a la activación del sistema inmunológico y al desarrollo de la inflamación muscular característica de la enfermedad (9, 12). 

Además, el uso de medicamentos ha sido identificado como un factor desencadenante en algunos casos (13). Sustancias como sulfonamidas, penicilina, progesterona, isoniazida y D-penicilamina han sido asociadas con el desarrollo de síntomas de DM (14). 

La respuesta del sistema inmunológico al uso de estos fármacos puede causar una inflamación muscular similar a la observada en la enfermedad, aunque el mecanismo exacto para esta relación aún necesita ser mejor comprendido. 

Autoanticuerpos y dermatomiositis  

El cuadro clínico y la evolución de la dermatomiositis están fuertemente asociados con la presencia de anticuerpos específicos. Estos anticuerpos se dividen en dos grupos: autoanticuerpos específicos para miositis (MSAs) y autoanticuerpos asociados a miositis (MAAs). 

Los MSAs, por definición, se encuentran exclusivamente en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas, como dermatomiositis, polimiositis, miositis de cuerpos de inclusión y miopatías necrotizantes (15). 

Estos anticuerpos están asociados con características clínicas dentro del espectro de la dermatomiositis, ayudando tanto en el diagnóstico como en la subclasificación de los pacientes, lo que permite cuidados clínicos más dirigidos y específicos. Los MAAs generalmente se detectan en enfermedades mixtas del tejido conjuntivo con miositis (16). 

Anticuerpos específicos contra la tRNA sintetasa, como los anti-Jo-1, anti-PL7, anti-PL12, anti-EJ y anti-OJ, además de los anticuerpos antinucleares (ANA), se encuentran en hasta el 80% de los pacientes con dermatomiositis. La identificación de estos anticuerpos es crucial para el diagnóstico de síndromes de superposición, pues ayudan en la identificación de características fenotípicas adicionales. 

Estudios han demostrado que autoanticuerpos pueden ser detectados en el 60 al 95% de los casos de dermatomiositis juvenil (17). Estos anticuerpos proporcionan un refinamiento adicional en el fenotipo de la enfermedad y tienen una fuerte correlación histopatológica. 

Además, estos anticuerpos están frecuentemente asociados con combinaciones características de fenotipos sistémicos y cutáneos. Incluso en ausencia de una plataforma común para pruebas de autoanticuerpos, el reconocimiento de patrones y combinaciones específicas puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de la dermatomiositis (18). 

¿Cuáles son los signos y síntomas de la dermatomiositis?  

Los síntomas de la dermatomiositis pueden desarrollarse de forma gradual o surgir repentinamente, variando en intensidad. En muchos casos, las manifestaciones cutáneas aparecen antes de la debilidad muscular, siendo uno de los primeros signos de la enfermedad. Sin embargo, hay situaciones en las que los síntomas musculares y cutáneos se manifiestan simultáneamente. 

Los síntomas se dividen en: 

Manifestaciones Cutáneas:  

Los síntomas cutáneos típicos pueden aparecer de seis meses a dos años antes del compromiso muscular (dermatomiositis amiopática) de manera lenta y progresiva. Las manifestaciones pueden aparecer o acentuarse tras la exposición al sol e incluyen (1):  

• Manchas rojas por el cuerpo (principalmente en el rostro); 
• Erupción en heliotropo (hinchazón y mancha violácea o rojiza alrededor de los párpados); 
• Pápulas de Gottron (manchas rojas en los codos, rodillas, tobillos y en las articulaciones de los dedos de las manos y pies);
• Alteraciones cuticulares incluyendo telangiectasia periungueal;
• Eritema fotodistribuido o poiquilodermia;
• Alopecia escamosa;
• Calcinosis sobre prominencias óseas.

Manifestaciones Musculares:  

Los músculos proximales, como los del hombro y cadera, son los más afectados, dificultando actividades como subir escaleras o levantar los brazos. Los síntomas musculares incluyen (19): 

• Fatiga; 
• Dolor muscular; 
• Debilidad muscular; 
• Alteración de la musculatura respiratoria; 
• Dificultad para subir escaleras; 
• Dificultad para tragar (disfagia); 
• Dificultad para levantar los brazos.

Otras Manifestaciones Sistémicas:  

De forma menos común, los individuos con dermatomiositis pueden presentar aún síntomas sistémicos como (20): 

• Artritis; 
• Enfermedad esofágica;
• Falta de aire; 
• Dificultad para tragar (disfagia) o hablar; 
• Compromiso de otros órganos como el corazón, pulmones e intestino.

Estudios sugieren que individuos con más de 60 años pueden presentar mayor riesgo de desarrollar cáncer, principalmente cáncer de ovario (21). 

Eventualmente, la enfermedad puede presentarse solo con manifestaciones musculares (polimiositis), más frecuente en adultos que en niños (lo que dificulta y retrasa el diagnóstico), y más raramente, solo con manifestaciones cutáneas (dermatomiositis amiopática). 

¿Cómo se diagnostica la dermatomiositis?  

El diagnóstico de la dermatomiositis se basa en la presencia de las manifestaciones clínicas complementadas por investigaciones de laboratorio (22, 23), como: 

• Exámenes de laboratorio: generalmente las enzimas musculares como la creatina fosfoquinasa (CK), la deshidrogenasa láctica (DHL), la aldolasa y las transaminasas (TGO y TGP) se encuentran elevadas. La evaluación de autoanticuerpos específicos para miositis también se utiliza.

• Exámenes de imagen: exámenes como ultrasonografía y resonancia magnética nuclear también pueden realizarse para localizar el mejor grupo muscular para la realización de la biopsia.

• Biopsia: biopsia muscular, biopsia cutánea y electroneuromiografía (ENMG) generalmente se realizan en casos de presentación atípica o cuando hay dudas en el diagnóstico.

La variabilidad en la presentación clínica de la dermatomiositis representa un desafío diagnóstico significativo. Debido a la gran heterogeneidad entre los pacientes, la Liga Europea contra el Reumatismo y el Colegio Americano de Reumatología establecieron, en 2017, nuevos criterios de clasificación para miopatías inflamatorias idiopáticas, tanto en adultos como en niños, incluyendo sus principales subgrupos (24). 

Definir subgrupos homogéneos de pacientes es esencial para mejorar el diagnóstico, prever el pronóstico y orientar el uso de terapias personalizadas, sean estas nuevas o ya establecidas. Además, la evaluación de los autoanticuerpos específicos para miositis desempeña un papel fundamental como herramienta complementaria, ayudando en la subclasificación de los pacientes y posibilitando un enfoque clínico cada vez más dirigido (25). 

¿Cómo es el tratamiento de la dermatomiositis?  

El tratamiento de la dermatomiositis es multidisciplinario y tiene como objetivo controlar la inflamación, aliviar los síntomas y prevenir complicaciones. El enfoque incluye el uso de medicamentos, terapias de rehabilitación y cuidados específicos de la piel para minimizar los impactos de la enfermedad en el día a día del paciente. 

• Terapias medicamentosas  

El tratamiento de la dermatomiositis se personaliza de acuerdo con las manifestaciones clínicas de cada paciente, pero generalmente implica el uso de corticosteroides para reducir la inflamación, inmunosupresores para modular la respuesta del sistema inmunológico y otros medicamentos específicos para el manejo de los síntomas dermatológicos. Estos medicamentos suelen administrarse por períodos prolongados, frecuentemente por un año o más, con el objetivo de controlar la inflamación y minimizar los síntomas de la enfermedad. 

• Fisioterapia y rehabilitación  

La fisioterapia desempeña un papel fundamental en el manejo de la dermatomiositis, ayudando a aliviar los síntomas, preservar y restaurar la fuerza muscular, mejorar la movilidad y prevenir complicaciones, como contracturas y atrofia. Ejercicios supervisados y personalizados, adaptados a la etapa de la enfermedad, pueden reducir la fatiga, optimizar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La rehabilitación precoz es esencial para minimizar la pérdida de fuerza y mantener la independencia en las actividades diarias. 

• Cuidados de la piel  

Como la dermatomiositis frecuentemente causa lesiones cutáneas, la protección solar rigurosa es esencial para evitar el agravamiento de las manifestaciones dermatológicas. El uso diario de protector solar de amplio espectro, ropa de protección y evitar la exposición prolongada al sol son medidas fundamentales. 

¿Cuál es la diferencia entre la dermatomiositis adulta y juvenil?  

La dermatomiositis puede manifestarse a cualquier edad, clasificándose en dos formas principales: dermatomiositis juvenil, que ocurre antes de los 16 años, y dermatomiositis adulta, más común entre los 40 y 60 años. 

Dermatomiositis Juvenil (DMJ) 

La dermatomiositis juvenil es una enfermedad sistémica inmunomediada rara, con una incidencia global estimada en 2 a 4 casos por millón de individuos (26), y es cada vez más reconocida como un grupo de fenotipos distintos con presentación y perspectiva variables. 

Se trata de una condición heterogénea, con evolución clínica variable y posible compromiso de múltiples órganos. Una de las complicaciones más frecuentes es la calcinosis, caracterizada por la acumulación de sales de calcio en la piel y en tejidos blandos, como músculos, tendones y grasa (25). 

La DMJ se asocia frecuentemente con un curso más prolongado de la enfermedad, mayor riesgo de complicaciones vasculopáticas y calcificaciones distróficas, además de presentar un impacto significativo en el crecimiento y desarrollo de los niños. 

Los síntomas iniciales en la infancia generalmente incluyen dolor y debilidad muscular, fiebre y dificultades progresivas para realizar actividades cotidianas, como peinarse, subir escaleras o levantarse del suelo. Además, pueden ocurrir manifestaciones como dolor o hinchazón articular, disfagia, reflujo, tos, dificultad respiratoria y caídas frecuentes (27). 

Dermatomiositis Adulta 

Frecuentemente asociada a neoplasias subyacentes, como cáncer de pulmón, ovario y tracto gastrointestinal, especialmente en pacientes mayores de 50 años. Además, presenta un patrón distinto de autoanticuerpos, como anti-TIF1-γ y anti-NXP2, que ayudan en la estratificación del riesgo oncológico (25). 

Clínicamente, la debilidad muscular proximal puede tener una progresión más lenta, mientras que las manifestaciones cutáneas tienden a ser persistentes. Complicaciones, como enfermedad pulmonar intersticial y miocarditis, son más comunes y pueden impactar la supervivencia. La respuesta al tratamiento es variable, y casos refractarios pueden requerir inmunosupresores o terapias biológicas. 

¿Qué examen ofrece SYNLAB para la dermatomiositis?  

Dado que el análisis de los autoanticuerpos específicos para miositis se considera una herramienta auxiliar importante para el diagnóstico y la subclasificación de los pacientes, y puede además contribuir con información adicional importante sobre el pronóstico de la enfermedad, SYNLAB ofrece un panel de anticuerpos que analiza en el suero del paciente los principales anticuerpos relacionados con la dermatomiositis, siendo ellos: MDA5, TIF1, NXP2, SAE1, KU, MI2a, MI2b, PL12, PL7, SRP, PM-Scl100, PM-Scl75, JO1, EJ, OJ, RO52. 

La detección se realiza mediante técnica de inmunoblot y los kits utilizados para caracterizar la presencia de estos anticuerpos específicos contienen reactivos con epítopos antigénicos que permiten la unión solo de anticuerpos específicos que puedan estar presentes en la sangre del paciente. 

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Referencias Bibliográficas 

1. Volc-Platzer B. Hautarzt. 2015 Aug;66(8):604-10. doi: 10.1007/s00105-015-3659-0.

2. Okiyama N, Fujimoto M. Cutaneous manifestations of dermatomyositis characterized by myositis-specific autoantibodies. 2019 Nov 21:8:F1000 Faculty Rev-1951.

3. Cho SK, Kim H, Myung J, Nam E, Jung SY, Jang EJ, et al. Incidence and Prevalence of Idiopathic Inflammatory Myopathies in Korea: a Nationwide Population-based Study. J Korean Med Sci. 2019;34(8):e55.

4. Shamim EA, Rider LG, Miller FW. Update on the genetics of the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 2000 Nov;12(6):482-91.

5. Medsger Jr TA, Oddis CV. Classification and diagnostic criteria for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol. 1995 Apr;22(4):581-5.

6. Davies MG, Hickling P. Familial adult dermatomyositis. Br J Dermatol. 2001 Feb;144(2):415-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04039.x.

7. Cherin P, Chosidow O, Herson S. Polymyositis and dermatomyositis. Current status. Ann Dermatol Venereol. 1995;122(6-7):447-54.

8. Muller KM, et al. The role of infections in dermatomyositis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2000;29(6), 380-387.

9. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. New England Journal of Medicine. 1975;292(7), 344-347.

10. Dalakas, MC. Inflammatory Muscle Diseases. The New England Journal of Medicine. 2006; 354(17), 1747-1757.

11. Dalakas MC. Autoimmune inflammatory myopathies. Handb Clin Neurol. 2023:195:425-460. doi: 10.1016/B978-0-323-98818-6.00023-6.

12. Targoff IN, Miller FW. The relationship between malignancy and dermatomyositis and polymyositis. Current Opinion in Rheumatology. 2002;14(6), 684-689.

13. Caravan S, Lopez CM, Yeh JE. Causes and Clinical Presentation of Drug-Induced Dermatomyositis: A Systematic Review. JAMA Dermatol. 2024 Feb 1;160(2):210-217.

14. Rojas-Villarraga A, et al. Drug-induced dermatomyositis: a literature review. Autoimmunity Reviews. 2010;9(1), 65-71.

15. Wolstencroft PW, Fiorentino DF. Dermatomyositis Clinical and Pathological Phenotypes Associated with Myositis-Specific Autoantibodies. Curr Rheumatol Rep. 2018 Apr 10;20(5):28.

16. Liubing Li, Han Wang, Qian Wang, Chanyuan Wu, et al. Myositis-specific autoantibodies in dermatomyositis/polymyositis with interstitial lung disease. J Neurol Sci. 2019 Feb 15:397:123-128.

17. Tansley SL, Simou S, Shaddick G, Betteridge ZE, Almeida B, et al. Autoantibodies in juvenile-onset myositis: Their diagnostic value and associated clinical phenotype in a large UK cohort. J Autoimmun. 2017 Nov:84:55-64.

18. Iwata N, Nakaseko H, Kohagura T, Yasuoka R, Abe N, Kawabe S, Sugiura S, Muro Y, et al. Clinical subsets of juvenile dermatomyositis classified by myositis-specific autoantibodies: Experience at a single center in Japan. Mod Rheumatol. 2019 Sep;29(5):802-807.

19. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet. 2000 Jan 1;355(9197):53-7. doi: 10.1016/S0140-6736(99)05157-0.

20. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle Nerve. 2015;51(5):638–656.

21. Whitmore SE, Rosenshein NB, Provost TT. Ovarian cancer in patients with dermatomyositis. Medicine (Baltimore). 1994 May;73(3):153-60.

22. Callen JP. Dermatomyositis: diagnosis, evaluation and management. Minerva Med. 2002 Jun;93(3):157-67.

23. Sasaki H, Kohsaka H. Current diagnosis and treatment of polymyositis and dermatomyositis. Mod. Rheumatol. 2018;28(6):913–921.

24. Lundberg IE, Tjärnlund A, Bottai M The International Myositis Classification Criteria Project consortium, The Euromyositis register and The Juvenile Dermatomyositis Cohort Biomarker Study and Repository (JDRG) (UK and Ireland), et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroupsAnnals of the Rheumatic Diseases 2017;76:1955-1964.

25. Li D, Tansley SL. Juvenile Dermatomyositis—Clinical Phenotypes. Curr Rheumatol Rep. 2019 Dec 11;21(12):74.

26. Mendez EP, Lipton R, Ramsey-Goldman R, Roettcher P, Bowyer S, Dyer A, et al. US incidence of juvenile dermatomyositis, 1995-1998: results from the National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases Registry. Arthritis Rheum. 2003 Jun 15;49(3):300-5.

27. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em: Dermatomiosite Juvenil – Sociedade Brasileira de Reumatologia