Trombofilia en el embarazo: ¿qué es y cuáles son los riesgos para la gestación?

El embarazo es una fase de intensas transformaciones en el cuerpo de la mujer, incluyendo adaptaciones naturales en el sistema de coagulación para reducir el riesgo de hemorragias durante el parto. Sin embargo, en algunas mujeres, estos cambios pueden aumentar los riesgos de complicaciones debido a una condición llamada trombofilia.

En el contexto de la salud reproductiva, la trombofilia no solo eleva la probabilidad de eventos tromboembólicos, sino que también puede afectar directamente la salud de la madre y del bebé. Desde condiciones como preeclampsia hasta restricción del crecimiento fetal, la identificación temprana de esta condición es esencial para un manejo adecuado y para prevenir desenlaces adversos.

En este artículo, exploraremos qué es la trombofilia, los riesgos involucrados durante la gestación y cómo puede ser monitoreada y tratada para garantizar un embarazo más seguro.

¿Qué es la trombofilia?

La trombofilia es un grupo de trastornos caracterizados por una tendencia aumentada a la formación de coágulos sanguíneos (trombos), principalmente como consecuencia de la interacción de múltiples factores predisponentes hereditarios y/o adquiridos (1, 2). Estos coágulos pueden obstruir el flujo sanguíneo en venas o arterias, resultando en complicaciones graves, como trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar, trombosis cerebral e incluso infarto (1).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la trombosis es una de las principales causas de muerte entre los problemas cardiovasculares, reforzando la importancia de su prevención y manejo adecuado.

La trombofilia puede ser clasificada como hereditaria o adquirida, y su manifestación clínica varía ampliamente (2). En algunos casos, la condición es asintomática hasta la edad adulta, mientras que en otros, puede llevar a eventos tromboembólicos recurrentes antes de los 30 años. Los coágulos pueden surgir en lugares comunes, como piernas y pulmones, o en áreas inusuales, incluyendo venas esplácnicas, cerebrales y retinianas (1).

Aunque muchos individuos con trombofilia nunca desarrollan trombosis, otros pueden presentar síntomas graves y recurrentes. Esto evidencia la complejidad de esta condición, que requiere un enfoque personalizado para diagnóstico y tratamiento.

¿Cuáles son las causas de la trombofilia?

El sistema de coagulación, que normalmente mantiene un equilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes, puede ser alterado hacia un estado protrombótico, resultando en una enfermedad tromboembólica (3).

La complejidad clínica de comprender los mecanismos que llevan a esta alteración – un estado caracterizado por la generación excesiva de trombina – se debe a la interacción entre varios factores de coagulación y su dinámica con los vasos sanguíneos, células endoteliales, plaquetas y otras células presentes en la circulación.

La trombofilia tiene una etiología compleja y multifactorial, pudiendo ser tanto hereditaria como adquirida. La presencia de un defecto trombofílico es solo uno de los diversos factores que influyen en el riesgo de desarrollar la condición.

Trombofilia Hereditaria

El término trombofilia hereditaria ha sido más comúnmente aplicado a condiciones en las cuales la presencia de mutaciones o variantes genéticas afectan la cantidad o función de una proteína en el sistema de coagulación.

Las trombofilias hereditarias incluyen un grupo de trastornos genéticos, siendo los principales: la mutación del factor V de Leiden, la mutación del gen de la protrombina (Factor II), la deficiencia de antitrombina III, proteína C o S, y la trombofilia relacionada con la glicoproteína rica en histidina (4 – 6). Estas condiciones alteran el equilibrio natural de la coagulación, favoreciendo la formación de coágulos.

• Mutación del factor V de Leiden: es la causa hereditaria más común de trombofilia. Su prevalencia es de 3-8% para una copia de la mutación en las poblaciones generales de EE.UU. y Europa, mientras que cerca de 1 en 5000 personas poseen dos copias de la mutación (7). Esta mutación aumenta el riesgo de trombosis debido a la resistencia a la proteína C activada, un importante regulador de la coagulación.
• Mutación en el gen de la protrombina (Factor II): la segunda forma más común de trombofilia genética, ocurre en cerca de 1,7-3% de las poblaciones (8). Esta mutación eleva los niveles de trombina, promoviendo la formación de coágulos
• Deficiencias de proteínas anticoagulantes naturales: como la proteína C, proteína S y antitrombina, también son causas relevantes de trombofilia. La deficiencia moderada de proteína C o proteína S afecta a cerca de 1:500 individuos, mientras que la deficiencia grave de proteína C ocurre en aproximadamente 1:4.000.000 recién nacidos (9). La deficiencia hereditaria de antitrombina III presenta una prevalencia de 1:500-5000 en la población general (10).

Otros factores genéticos incluyen disfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia, y variaciones en genes como F2 (variante G20210A) y F5 (variante G1691A), asociados al TEV (tromboembolismo venoso) , (11, 12).

Un análisis genético exhaustivo conducido por el grupo ThromboGenomics en el Reino Unido demostró la eficacia de la secuenciación de nueva generación para diagnosticar trastornos trombóticos, identificando una base genética en 48,9% de los casos (13). La presencia de trombofilia hereditaria, en combinación con factores de riesgo adquiridos, sean ellos transitorios o persistentes, puede llevar al TEV en edades más jóvenes (14).

La trombofilia hereditaria no solo aumenta el riesgo relativo de una primera trombosis, sino que también puede agravar el riesgo en individuos con otros factores predisponentes (15). Sin embargo, las causas genéticas no influyen decisivamente en el riesgo de recurrencia trombótica (16).

Trombofilia Adquirida

La trombofilia adquirida se refiere a la condición que puede surgir a lo largo de la vida, sin predisposición genética, y se caracteriza por alteraciones en el sistema inmunológico que llevan a la producción de anticuerpos capaces de atacar las paredes de los vasos sanguíneos, aumentando el riesgo de trombosis.

Estos trastornos secundarios incluyen factores que desequilibran el sistema de coagulación, como trombocitopenia inducida por heparina, síndrome del anticuerpo antifosfolípido (SAF), neoplasias, uso de anticonceptivos orales, obesidad, tabaquismo e intervenciones quirúrgicas (17).

Entre las posibles causas de trombofilia, el uso de anticonceptivos orales merece destaque. Estos medicamentos promueven alteraciones en las vías anticoagulantes y fibrinolíticas, aumentan los niveles de factores procoagulantes y generan un desequilibrio circulatorio, contribuyendo al desarrollo de trombosis.

Se estima que más de 100 millones de mujeres utilizan anticonceptivos orales, lo que no solo eleva el riesgo de tromboembolismo venoso, sino también el de trombosis arterial en mujeres en edad reproductiva. El riesgo es aún mayor en mujeres mayores de 40 años. La elección adecuada del método anticonceptivo puede reducir significativamente este riesgo.

Otros factores adquiridos que aumentan el riesgo de trombosis incluyen el uso de hormonas exógenas y tratamientos quimioterápicos (17).

El SAF, por ejemplo, es un trastorno autoinmune asociado a trombosis recurrentes. El embarazo, por su parte, es un estado fisiológico procoagulante que también contribuye al aumento de este riesgo.

Aunque los factores adquiridos desempeñan un papel relevante en el desarrollo de la trombosis, la predisposición genética es considerada el factor de riesgo más grave, siendo responsable de hasta el 60% de los casos.

¿Cuáles son los principales síntomas de trombofilia?

Muchas personas con trombofilia son asintomáticas hasta que ocurren complicaciones, como la trombosis.

Los principales síntomas de trombofilia pueden incluir:

• Trombosis venosa profunda (TVP): Hinchazón, dolor y enrojecimiento, sensaciones de pesadez o tensión en la pierna afectada;
• Dolor súbito e intenso en un brazo, pierna o abdomen;
• Venas dilatadas y visibles;
• Embolia pulmonar: Falta de aire repentina, dolor en el pecho y tos con sangre;
• Abortos recurrentes: En mujeres embarazadas con trombofilia.

Los riesgos de la trombofilia en el embarazo

La trombofilia en la gestación y el puerperio se potencia por las propias características procoagulantes de estas condiciones, y afecta aproximadamente al 15% de la población general.

Durante el embarazo, las adaptaciones fisiológicas en el cuerpo, la circulación sanguínea y el sistema de coagulación aumentan el riesgo de trombosis. Este riesgo está influenciado por diversos factores (16):

Período anteparto: está relacionado con el índice de masa corporal (IMC), edad materna, número de partos y presencia de varices;

Posparto: eventos como parto prematuro, cesárea y hemorragia desempeñan un papel importante. Sin embargo, las mujeres con trombofilia hereditaria y antecedentes familiares positivos presentan un riesgo especialmente elevado de tromboembolismo venoso (TEV).

Entre las posibles complicaciones obstétricas asociadas a defectos trombofílicos se destacan la preeclampsia, frecuentemente relacionada con la deficiencia de antitrombina o proteína S, y el retraso del crecimiento fetal, asociado a la mutación del factor V Leiden y la mutación en el gen de la protrombina (18).

Otras complicaciones gestacionales provocadas por la trombofilia representan cerca del 75% de las causas de morbilidad y mortalidad neonatal, y pueden describirse como:

• Trombosis placentaria;
• Formas graves de hipertensión gestacional;
• Desprendimiento prematuro de placenta;
• Restricción del crecimiento fetal intrauterino que puede evolucionar a muerte fetal.

Para estas pacientes, es fundamental una evaluación detallada del riesgo personal antes del inicio de cualquier medicación profiláctica contra eventos tromboembólicos, además de monitoreos regulares durante el embarazo. El momento de inicio de la profilaxis (como la semana 24 de gestación o antes), así como la dosis y la duración del tratamiento, deben ajustarse individualmente (16).

El monitoreo y manejo adecuados son esenciales para reducir estos riesgos. El seguimiento de estas pacientes exige un enfoque interdisciplinario, involucrando ginecólogos, parteras, anestesiólogos y hematólogos, tanto durante la gestación como en el parto y el período posparto.

Esta colaboración es fuertemente recomendada para garantizar la seguridad materno-fetal.

¿Cómo se diagnostica la trombofilia?

El diagnóstico clínico se basa en la historia clínica y familiar, examen físico, asociado a exámenes de laboratorio y exámenes de imagen (1).

Los exámenes genéticos son útiles para confirmar el diagnóstico, realizar diagnóstico diferencial, evaluar el riesgo de recurrencia y diagnosticar casos asintomáticos en familias con mutación conocida, como por ejemplo mutaciones en los genes del factor V de Leiden y de la protrombina.

Las variantes patogénicas pueden incluir alteraciones de sentido (missense), sin sentido (nonsense), afectando el splicing, o pequeñas inserciones/deleciones. Grandes deleciones/duplicaciones han sido reportadas en los genes F5, SERPINC1, PROS1, PROC, F9, FGA y FGB.

Entre los exámenes de trombofilia de laboratorio, podemos citar: evaluación de los niveles de proteínas C, S y antitrombina, evaluación de marcadores de SAF (Anticoagulante lúpico, anticardiolipina y beta-2-glicoproteína I) y dosificación de dímero D, para investigar trombosis activa.

El diagnóstico diferencial debe considerar las condiciones genéticas, así como las causas secundarias de trombosis.

La investigación de trombofilia no debe realizarse solo para determinar la duración de la anticoagulación, sino que también es útil para estimar el riesgo individual de recurrencia de enfermedad trombótica, la necesidad de profilaxis trombótica o la decisión de prolongar la terapia anticoagulante (16).

¿Qué examen ofrece SYNLAB para trombofilia?

SYNLAB ofrece el examen THROMBO InCode Evaluación genética de la salud reproductiva, que evalúa el riesgo de tromboembolismo venoso durante la gestación y el puerperio.

Este examen consiste en el análisis de 12 variantes en 7 genes asociados a un riesgo aumentado de desarrollo de trombosis. El resultado se obtiene mediante un algoritmo matemático que permite la evaluación del riesgo de la paciente de tres maneras:

• Riesgo de la paciente de presentar trombofilia asociado a la condición clínica actual (factores variables como peso, tabaquismo, hábitos y estilo de vida);
• Riesgo de la paciente en comparación con el riesgo de heterocigosidad del Factor V de Leiden, con el mismo perfil clínico;
• Riesgo con el mismo perfil clínico considerando las variantes genéticas encontradas.

Con esto, los profesionales tienen en sus manos un análisis completo de las implicaciones genéticas en el riesgo de trombofilia y, a su vez, de pérdida gestacional recurrente.

¿Para quién está indicado el examen THROMBO InCode?

El examen THROMBO InCode Evaluación genética de la salud reproductiva está especialmente indicado para:

• Pacientes con patrón de ETEV o patología que sugiera un componente hereditario;
• Tromboembolismo venoso idiopático o recurrente;
• Trombosis venosa en territorios vasculares infrecuentes;
• Púrpura fulminante neonatal;
• Necrosis cutánea inducida por warfarina;
• Trombosis arterial inexplicada;
• Mujeres con pérdidas fetales o abortos espontáneos recurrentes;
• Gestantes que tengan trombosis venosa;
• Pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales;
• Pacientes con antecedentes familiares de tromboembolismo venoso.

¿Cómo se trata la trombofilia?

El tratamiento de la trombofilia varía según el tipo (hereditaria o adquirida), la presencia de factores de riesgo, antecedentes de eventos trombóticos y condiciones específicas, como el embarazo.

No todos los casos requieren tratamiento. En situaciones de trombofilia hereditaria sin antecedentes de trombosis o factores de riesgo adicionales, el enfoque puede ser solo preventivo y de monitoreo.

Las principales estrategias terapéuticas incluyen:

• Uso de anticoagulantes: Medicamentos como heparina de bajo peso molecular y warfarina son comúnmente empleados para prevenir o tratar eventos trombóticos;
• Seguimiento obstétrico: En gestantes con trombofilia, es común la administración de heparina y ácido acetilsalicílico para reducir el riesgo de complicaciones;
• Anticoncepción segura: Las mujeres con trombofilia deben evitar anticonceptivos orales a base de hormonas debido al aumento del riesgo de trombosis;
• Cambios en el estilo de vida: Control del peso, cese del tabaquismo y práctica regular de actividad física son medidas fundamentales para minimizar riesgos.

Es esencial que el tratamiento sea personalizado y conducido por un médico especialista. El uso inadecuado de anticoagulantes puede causar efectos adversos graves, como hemorragias, especialmente cuando no hay una indicación clara para su prescripción.

Conozca el grupo SYNLAB, referencia en la prestación de servicios de diagnósticos médicos!

La realización de exámenes precisos y actualizados es esencial para diagnósticos más acertados y para la mejor orientación de los tratamientos. SYNLAB está aquí para ayudarte.

Ofrecemos soluciones diagnósticas con riguroso control de calidad a las empresas, pacientes y médicos que atendemos. Estamos en Brasil desde hace más de 10 años, actuamos en 36 países y tres continentes, y somos líderes en la prestación de servicios en Europa.

Ponte en contacto con el equipo SYNLAB y conoce los exámenes disponibles.

Referencias Bibliográficas

1) Dautaj A, Krasi G, Bushati V, Precone V, Gheza M, et al. Hereditary thrombophilia, Acta Biomed. 2019;90(10): 44-46.

2) Martinelli I, Bucciarelli P, Mannucci PM. Thrombotic risk factors: basic pathophysiology. Crit Care Med. 2010;38(2):S3–S9.

3) Lippi G, Franchini M. Pathogenesis of venous thromboembolism: when the cup runneth over. Semin Thromb Hemost. 2008;34(8):747–761.

4) Egeberg O. Inherited antithrombin deficiency causing thrombophilia. Thromb Diath Haemorrh. 1965;13:516–530.

5) Griffin JH, Evatt B, Zimmerman TS, Kleiss AJ, Wideman C. Deficiency of protein C in congenital thrombotic disease. J Clin Invest. 1981;68(5):1370–1373

6) Comp PC, Esmon CT. Recurrent venous thromboembolism in patients with a partial deficiency of protein S. N Engl J Med. 1984;311(24):1525–1528.

7) Kujovich JL. Factor V Leiden thrombophilia. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, Seattle, 2018.

8) Kujovich JL. Prothrombin-related thrombophilia. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, Seattle, 2006.

9) https://ghr.nlm.nih.gov/

10) Patnaik MM, Moll S. Inherited antithrombin deficiency: a review. Haemophilia 2008; 14: 1229-39.

11) Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM (1996) A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma trothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood 88(10):3698–3703

12) Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H, van der Velden PA, Reitsma PH (1994) Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 369(6475):64–67.

13) Downes K, Megy K, Duarte D, Vries M, Gebhart J, Hofer S, Shamardina O, Deevi SVV, Stephens J, Mapeta R, et al. (2019) Diagnostic high-throughput sequencing of 2396 patients with bleeding, thrombotic, and platelet disorders. Blood 134(23):2082–2091.

14) Anderson FA Jr, Spencer FA (2003) Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 107(23 Suppl 1):I9–I16.

15) Vossen CY, Walker ID, Svensson P, Souto JC, Scharrer I, Preston FE, Palareti G, Pabinger I, van der Meer FJ, et al. (2005) Recurrence rate after a first venous thrombosis in patients with familial thrombophilia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 25(9):1992–1997.

16) Giuseppe Colucci, Dimitrios A. Tsakiris. Thrombophilia screening revisited: an issue of personalized medicine. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2020;49:618–629.

17) Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:370–372.

18) Larciprete G, Gioia S, Angelucci PA, Brosio F, Barbati G, Angelucci GP, Frigo MG, et al. Single inherited thrombophilias and adverse pregnancy outcomes. J Obstet Gynaecol Res. 2007;33(4):423–430.